Wypełnia lekarz kontrolujący: Data kontroli ........................

Ocena skuteczności zabiegu .
1. Zabieg skuteczny:
a) całkowite wydalenie fragmentów; kontrola: RTG USG
b) częściowe wydalenie fragmentów, nie wymagające leczenia:
wielkość ............ mm.
c) częściowe wydalenie fragmentów, wymagające RE ESWL
wielkość ............ mm.
2. Zabieg nieskuteczny: (brak dezintegracji).
a) konieczność wykonania RE ESWL,
b) konieczność wykonania innych zabiegów: PCNL URS operacja
3. Powikłania
a) wymagające leczenia szpitalnego: ilość dni .......... krwiomocz temp.
b) leczone ambulatoryjnie: kolka krwiomocz inne ........................

* zakreślić kółkiem punkty odpowiadające stanowi faktycznemu.

Uwagi: ..............................................................................................

Wypełnia lekarz wykonujący powtórny zabieg:

Data zabiegu ............................ Nr zabiegu ...................................
Dgn. ..................................................................................................
Kwalifikacja zabiegowa:
1a; 1b; 2a; 2b; 3
Uwagi: .......................................................................................................... ..................................................................................